Cursos do Programa Anual de Capacitação Continuada – PACC 2010.

ANEXO II
FORMULÁRIO PARA INSCRIÇÃO E SELEÇÃO DE ALUNOS PARA OS
Cursos do Programa Anual de Capacitação Continuada – PACC 2010.

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO PESSOAL

Nome Completo:

Nome do Pai:

Nome da Mãe:

Data de Nascimento:
Estado Civil:
Nº do CPF:

Nº da Carteira de Identidade: Data de Expedição: Órgão Expedidor:
Endereço Residencial: Nº Complemento:
Bairro:
Cidade: Estado:
CEP:
Endereço Eletrônico (E-mail):
Fone Comercial:
Fone Residencial: Fone celular:


2. DADOS SOBRE A FORMAÇÃO

2.1 ENSINO MÉDIO: ( ) Regular ( ) Supletivo ( ) Profissional ( ) Magistério ( ) Sequencial
Ano de conclusão:

2.2 GRADUAÇÃO (caso o candidato tenha mais de um curso, favor preencher os dados abaixo para cada um)
2.2.1 Curso de Licenciatura (nome do curso)
2.2.2 Instituição formadora
2.2.3 Ano de formação

2.3 PÓS-GRADUAÇÃO
2.3.1 Curso de Pós-Graduação: ( ) Especialização ( ) Mestrado ( ) Doutorado (Caso o candidato tenha mais de um curso, favor preencher os dados abaixo para cada um)
2.2.2 Nome do Curso
2.2.3 Instituição formadora
2.2.4 Ano de formação
2.2.5 Título do trabalho apresentado (Monografia, Dissertação e/ou Tese)

3. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL
3.1 Instituição que trabalha (No caso de trabalhar em mais de uma Instituição, favor repetir os seguintes dados)
3.1.1 Nome da Instituição
3.2 Nº de Matricula 3.2.1 N° contrato de trabalho:
3.3 Endereço da Instituição Nº Complemento
CEP: Cidade: Estado:
3.4 Instituição da Rede Municipal ( ) Estadual ( ) Privada ( )
3.5 Pertence ao Quadro Próprio ( ) CLT ( ) Contrato temporário ( ) Estagiário ( )
3.6 Tempo de serviço na Instituição:
3.7 Atua na ( ) 1ª a 4ª séries do Ensino Fundamental Regular ( ) 5ª a 8ª séries do Ensino Fundamental
( ) CEEBJA ( ) Ensino Médio Regular ( ) Ensino Médio Supletivo
( ) Ensino Médio Profissionalizante ( ) Programa Brasil Alfabetizado ( ) PROEJA ( ) PROJOVEM